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Aseguradoras y seguros médicos
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¿Primera vez con seguros?
Lee la Guía de seguros: explica en una sola página cómo funcionan tipos de servicio, tarifas, coberturas, reclamos, facturación y anulaciones.
¿Qué es?
El módulo de aseguradoras permite atender pacientes con seguro médico: definir tarifas y coberturas por aseguradora, registrar las pólizas de los pacientes, calcular el copago automáticamente al facturar, y cobrarle a la aseguradora la parte cubierta.
La configuración vive en Clínica → Aseguradoras (permiso insurer.view).
La ficha de la aseguradora
La ficha se lee en dos pestañas, una por pregunta: Tarifario (qué entra y a qué precio) y Coberturas (cuánto paga el paciente). Cada pestaña muestra debajo de su nombre un resumen de lo que tiene (por ejemplo «191 tarifas vigentes · 14 sin tipo»). Si la aseguradora no tiene tarifas pero sí planes, la ficha abre directo en Coberturas.
1. Tarifario — ¿qué entra y a qué precio?
La tarifa es la cobertura
Con una aseguradora solo entra lo que está en su tarifario. Un producto sin tarifa vigente no está cubierto: el paciente lo paga completo a precio regular, fuera del copago, aunque el plan cubra su tipo de servicio.
Cada fila del tarifario dice tres cosas:
- Precio: lo pactado con la aseguradora para ese producto o servicio. Lleva fecha de inicio y, si hace falta, de fin; la tabla marca si está vigente, programada o vencida.
- Tipo de servicio: con qué regla del plan reparte (consulta, laboratorio, medicamento, procedimiento…). Se pone aquí, en la tarifa, no en el producto: el mismo examen puede ser laboratorio para una aseguradora y procedimiento para otra. Si la tarifa no tiene tipo, no cubre hasta que se lo pongas; la ficha lo avisa arriba y el filtro Sin tipo los junta.
- Aplica en: consulta normal y/o cada tipo de urgencia (general, crítica detallada, crítica no detallada, accidente). Lo normal es todas. Un medicamento que la aseguradora solo reconoce en urgencias se marca aquí con las urgencias y sin la consulta.
Para cargarlo:
- Agregar tarifa abre una fila arriba de la tabla; el buscador marca los productos que ya tienen tarifa y el tipo se sugiere por la categoría del producto.
- El lápiz de cada fila cambia precio, fecha de fin, tipo y atenciones. Para un precio nuevo desde otra fecha usa Programar un precio nuevo: la tarifa actual sigue hasta ese día y queda en el historial de la fila.
- Marca varias filas para cambiarles el tipo o el Aplica en de una vez.
- Filtros: por estado (vigentes, sin tipo, programadas, vencidas), por tipo de servicio (solo medicamentos, por ejemplo) y Ningún plan la cubre (tarifas con tipo que ningún plan activo cubre: la tarifa está cargada pero el paciente paga todo; se arregla en Coberturas). La vista Por tipo agrupa la tabla por tipo de servicio con el resumen de cobertura de cada grupo y permite seleccionar un grupo entero.
- Copiar de otra aseguradora trae los productos, tipos y atenciones que aquí no tengan tarifa vigente, con o sin sus precios (sin precios quedan con el precio base para completarlos).
Al revés: un producto en todas las aseguradoras
Para auditar producto por producto, Aseguradoras → Por producto (o la sección Tarifas por aseguradora en la ficha del producto): buscas el producto y ves una fila por aseguradora activa con su tarifa, tipo, «Aplica en», vigencia y en cuántos planes cubre. Las que no tienen tarifa salen en gris con Agregar tarifa, que abre el tarifario de esa aseguradora con el producto ya puesto.
Precedencia de precios
Tarifa de la aseguradora → lista de precios → precio base.
La tarifa se aplica solo a lo que la póliza cubre (producto con tarifa y plan con regla para su tipo); lo demás se cobra a precio regular.
3. Coberturas — ¿cuánto paga el paciente?
Cada aseguradora puede tener planes de catálogo (ej. Básico, Premium) para los pacientes que ya los tenían asignados; los nuevos reciben su cobertura propia desde la ficha. La tabla cruza planes y tipos de servicio; toca una celda para editar su regla:
| Regla | Descripción |
|---|---|
| 100 % cubierto | Paga todo la aseguradora. |
| Copago | Monto fijo que paga el paciente. |
| Paciente % | Porcentaje que paga el paciente. |
| Sin cobertura | El paciente paga el 100 % (igual que una celda sin regla). |
Debajo van las reglas de urgencia, globales por visita (copago + coaseguro por atención). Sin regla de urgencia, la visita no se puede facturar como urgencia.
Clientes con póliza
El listado de aseguradoras muestra, en la columna Clientes, cuántos tienen póliza vigente con cada una: activa, ya iniciada, sin vencer y con el plan activo — la misma condición con que el sistema aplica cobertura al facturar. Un cliente con dos pólizas de la misma aseguradora cuenta una vez.
Al hacer clic en el número se abre la lista de esos clientes, con su plan, número de póliza y certificado, vigencia, deducible y estado. Se puede filtrar por plan, cambiar entre con póliza vigente y todas (incluye vencidas, inactivas, por iniciar y las de planes inactivos), y buscar por nombre, cédula o número de póliza. También se llega desde el menú ⋯ de la ficha.
Facturación a la aseguradora
El cobro a la aseguradora tiene su propia página: botón Facturación en el listado de aseguradoras (o en el encabezado de la ficha). Muestra el modo de cobro, los días de crédito y el cliente de facturación, y la bandeja de ventas pendientes de facturar a la aseguradora para generar la factura del período.
Seguro del paciente — cobertura propia
Cada paciente tiene su propia cobertura: se asigna y se edita desde la tarjeta Seguro de la ficha del cliente (recepción, permiso clinical.policy.manage, sin turno médico) o desde el expediente clínico, en un solo cuadro:
- Asignar (o Editar cobertura si ya tiene seguro).
- Elige la aseguradora y llena la póliza: número de póliza, certificado, vigencia, deducible anual negociado.
- En Cobertura de este paciente marca, fila por fila, cómo le cubre cada tipo de servicio (consulta, laboratorio, radiología, medicamento, procedimiento) y cada urgencia (crítica detallada, crítica no detallada, por accidente). Son las mismas filas que caja ve al facturar con ver cobertura. Cada fila parte en Sin cobertura (el paciente paga ese servicio completo a precio regular; en urgencias, la visita se le factura entera al paciente).
- Mostrar topes abre las columnas de tope por evento y por año, el cupo de eventos y la marca de autorización, por fila. Van ocultas por defecto: la mayoría de las pólizas no las necesita.
Lo que se guarda es solo de ese paciente: cambiarle la cobertura a uno no toca a ningún otro ni a los planes de la aseguradora. Los pacientes que ya tenían un plan de la matriz lo conservan tal cual; al editar su cobertura desde la ficha, el sistema les crea la propia y el plan compartido queda igual para los demás.
La tarjeta muestra la cobertura vigente debajo de los datos de la póliza, así que no hace falta abrir nada para saber cómo cubre.
Facturación con seguro — cómo funciona
Al facturar a un paciente con póliza activa:
- El formulario muestra las tarjetas Plan del paciente y Aseguradora.
- Cada línea calcula la parte cubierta y el copago según las reglas del plan.
- La FAC del paciente se emite solo por su copago; el detalle muestra el desglose por línea.
- Si la cobertura deja el total del paciente en 0, no se abre el cobro: puede emitirse directamente solo la factura a la aseguradora.
Forzar la cobertura de una línea
El tarifario y las reglas del plan resuelven el caso general. Para el caso puntual que no encaja (la aseguradora autorizó por teléfono un medicamento que solo tiene tarifa en urgencias, o negó por escrito algo que la regla cubre), quien factura puede forzar la cobertura de esa línea: toca la etiqueta de cobertura de la línea (la que dice «Copago…», «Cobertura total…» o «No cubierto…») y elige:
- Según el plan — lo normal: manda la tarifa y la regla.
- Cubre la aseguradora — se reparte con la regla del plan aunque la tarifa no aplique a esta atención (el medicamento «solo en urgencias» en una consulta). Exige que el producto tenga tarifa y que el plan tenga regla para su tipo: sin tarifa no hay precio pactado y sin regla no hay con qué repartir.
- No cubre — paga el paciente — la línea completa al paciente, a precio regular, aunque la regla la cubra.
El motivo es opcional y queda en la línea. La etiqueta pasa a decir «forzado en caja» y la ficha del documento lo muestra igual. Lo forzado viaja con la línea: de la cotización a la factura y del reclamo a la factura de cobro.
Solo decide quién paga: el monto lo sigue calculando el sistema con la regla del plan, deducible y topes incluidos. Funciona en facturas, recibos de ingreso, cotizaciones, reclamos y urgencias, y exige el permiso Forzar cobertura por línea (grupo Aseguradoras), que de fábrica tienen admin y Cajero.
Cobrar a la aseguradora
La parte cubierta se factura a la aseguradora:
- Desde la factura del paciente → botón Facturar a aseguradora, o
- En lote desde la página Facturación de la aseguradora (botón en el listado de aseguradoras).
La FAC de la aseguradora replica las líneas cubiertas y no descarga inventario (el inventario salió en la factura del paciente). Cada aseguradora puede tener un cliente de facturación propio y activarse la facturación automática.
Formulario de reclamo de la aseguradora
Las aseguradoras de Panamá piden el mismo Formulario de reclamos de gastos médicos para tramitar un reembolso o un pago directo. GES lo descarga ya lleno:
- En la factura con seguro o en el reclamo (RCL) → botón Formulario de reclamo.
- Se baja un PDF con los campos editables: lo que GES sabe va escrito, lo que no queda en blanco para completarlo en el PDF o a mano.
Qué sale lleno:
| Sección | Datos |
|---|---|
| A. Aseguradora | Compañía, N.º de póliza y certificado, asegurado principal (quien recibe la factura), su correo y celular. |
| B. Paciente | Nombre, cédula, fecha de nacimiento, país; otro seguro vigente si el paciente lo tiene en GES; médico consultado, clínica e incapacidad. |
| 16. Detalle de cargos | Consulta, medicinas, laboratorios y Rx según el tipo de servicio de cada producto; el resto va en «Otros». |
| C. Médico | Diagnósticos con código CIE-10 (el principal primero), cuadro clínico, embarazo, tratamiento previo por el mismo diagnóstico, informe de servicios con lo que pagó el paciente y lo que se reclama, preautorización, médico con firma y sello, razón social con RUC y D.V. |
Qué queda en blanco siempre: accidente, ocupación y lugar de empleo, código CPT, cédula e idoneidad del médico, «proveedor de red» y la firma del paciente.
Quién ve la parte clínica
La sección del médico (diagnósticos, cuadro clínico, firma) solo se llena para quien puede ver consultas o gestionar reclamos. Un usuario de ventas sin esos permisos descarga el formulario con las secciones A, B y el detalle de cargos.
Solo cuatro renglones de servicios
El informe de servicios del formulario tiene cuatro renglones. Con más líneas GES las agrupa por tipo de servicio y, si aun así no caben, junta el resto en «Otros servicios (ver factura)». Adjunte la factura: es lo que la aseguradora revisa de todas formas.
Urgencias
Las urgencias usan reglas globales por visita (copago + coaseguro por atención) y el modelo de dos documentos:
- FAC del paciente — el rubro de copago/coaseguro de la visita.
- FAC de la aseguradora — los servicios al 100 % con la deducción aplicada.
La urgencia particiona las líneas por el Aplica en de cada tarifa: lo que no tiene tarifa para ese tipo de urgencia va 100 % al paciente (fuera del coaseguro) y el inventario se descarga en la factura correcta. Ambos documentos se transmiten a la DGI vía FEL.
Cotizaciones con seguro
Las cotizaciones calculan la cobertura igual que las facturas (tarjeta Aseguradora, copago por línea). Al convertirse en factura, la cobertura se vuelve a calcular con el plan del paciente: si antes de cobrar agregas o quitas productos, el copago y la parte de la aseguradora se ajustan solos. → Cotizaciones
Preguntas frecuentes
¿El paciente sin póliza puede atenderse igual?
Sí. Sin póliza, la facturación es normal (precio base o lista de precios).
¿Qué pasa si la póliza está vencida?
El sistema no aplica cobertura; la factura sale 100 % al paciente.
¿Puedo consultar qué cubre el plan de un paciente antes de facturar?
Sí. Desde el formulario de venta, la tarjeta Plan del paciente muestra la cobertura resuelta para los productos agregados.
Un examen sale «No cubierto» aunque el plan cubre laboratorio. Mira el tarifario de esa aseguradora: o el examen no tiene tarifa vigente, o la tiene sin tipo de servicio, o su Aplica en no incluye la atención actual. Con la aseguradora solo entra lo que está en su tarifario.
¿Cómo controlo quién configura las aseguradoras?
Con el eje de permisos insurer.* (ver, crear, editar) en los roles.
Al guardar la factura sale «El copago total no corresponde a las reglas del plan del paciente».
El sistema vuelve a revisar el reparto al guardar y no coincidió con el plan, casi siempre porque la póliza o el plan cambiaron con la pantalla abierta. Recarga la página y vuelve a intentarlo. Si sigue saliendo, escríbenos con el número de la cotización o de la factura.